Co to jest PCOS?
Zespół policystycznych jajników to złożone zaburzenie endokrynologiczne, które wpływa na funkcjonowanie całego organizmu – nie tylko jajników. Choć nazwa sugeruje obecność „torbieli” w jajnikach, w rzeczywistości PCOS to zespół kliniczny o różnych przyczynach i postaciach, który u każdej kobiety może przebiegać inaczej.
W literaturze i praktyce medycznej można spotkać również inne określenia tej jednostki, takie jak:
- zespół wielotorbielowatych jajników,
- zespół wielopęcherzykowatych jajników,
- zespół Stein-Leventhala – starsza nazwa, pochodząca od lekarzy, którzy jako pierwsi opisali to schorzenie.
Co wyróżnia PCOS, to duża różnorodność objawów. U jednej pacjentki dominują nieregularne miesiączki i brak owulacji, u innej dominują problemy z cyklem miesiączkowym, u innej nasilone objawy skórne czy problemy z wagą. Różnice w obrazie klinicznym wymagają indywidualnego podejścia do diagnostyki i leczenia zespołu policystycznych jajników.
Jakie są przyczyny PCOS – co wiemy?
Dokładne przyczyny rozwoju zespołu policystycznych jajników nie są do końca poznane, ale wiadomo, że jest to zaburzenie o charakterze wieloczynnikowym – na jego wystąpienie wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. PCOS często występuje rodzinnie. Jeśli matka lub siostra miała zdiagnozowany zespół policystycznych jajników, ryzyko zachorowania u innych kobiet w rodzinie jest wyższe. Nadal jednak nie zidentyfikowano jednego konkretnego „genu PCOS”. Nie bez znaczenia pozostają czynniki środowiskowe i styl życia – dieta bogata w cukry proste i przetworzoną żywność, brak aktywności fizycznej, nadmiar stresu, a także zanieczyszczenia środowiska (np. ksenoestrogeny) mogą wpływać na układ hormonalny i nasilać objawy PCOS. W praktyce klinicznej zespół policystycznych jajników traktowany jest jako zaburzenie przewlekłe o złożonej etiologii, które wymaga indywidualnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego – zarówno w kontekście objawów, jak i współistniejących czynników ryzyka metabolicznego.
Jak diagnozuje się PCOS?
Obecnie w diagnostyce zespołu policystycznych jajników najczęściej stosowane są tzw. kryteria Rotterdamskie. Według nich do postawienia diagnozy PCOS konieczne jest spełnienie dwóch z trzech warunków, przy jednoczesnym wykluczeniu innych chorób, które mogą dawać podobne objawy:
- Objawy nadmiaru androgenów, czyli hormonów męskich (hiperandrogenizm) – mogą być widoczne w obrazie klinicznym np. jako: nadmierne owłosienie typu męskiego (twarz, klatka piersiowa, brzuch), trądzik oporny na leczenie, przerzedzanie włosów na głowie (łysienie typu męskiego), ale też potwierdzone w badaniach laboratoryjnych (np. podwyższony poziom testosteronu).
- Zaburzenia owulacji – objawiające się najczęściej nieregularnymi cyklami miesiączkowymi, rzadszymi niż co 35 dni, czasem w ogóle nieobecnymi lub owulacjami występującymi rzadko lub wcale mimo krwawień miesiączkowych.
- Charakterystyczny obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym (USG transwaginalnym) –lekarz może stwierdzić tzw. morfologię jajników policystycznych. Oznacza to, że w jednym lub obu jajnikach widoczna jest zwiększona liczba drobnych pęcherzyków jajnikowych (≥20 o średnicy 2–9 mm) ułożonych zazwyczaj na obwodzie jajnika lub zwiększona objętość jajnika (>10 ml).
Te drobne pęcherzyki, potocznie nazywane „torbielami”, w rzeczywistości są niedojrzałymi pęcherzykami antralnymi, które nie rozwijają się prawidłowo i nie dochodzi do owulacji. Ich obecność jest typowa dla PCOS, ale nie jest równoznaczna z obecnością torbieli patologicznych. Sam obraz USG nie wystarcza do rozpoznania, zawsze musi być oceniany w kontekście pozostałych objawów.
Czy PCOS może być podobny do innych chorób?
Ważne jest, aby pamiętać, że rozpoznanie PCOS to zawsze diagnoza z wykluczenia. Oznacza to, że zanim lekarz powie pacjentce, że ma PCOS, musi najpierw upewnić się, że podobnych objawów nie wywołuje inna choroba. Do najczęstszych schorzeń mylonych z zespołem policystycznych jajników należą:
- Niedoczynność lub nadczynność tarczycy, zaburzenia pracy tarczycy mogą prowadzić do nieregularnych cykli.
- Hiperprolaktynemia, podwyższony poziom prolaktyny również powoduje zaburzenia miesiączkowania.
- Wrodzone zaburzenia czynności nadnerczy, takie jak tzw. nieklasyczna postać wrodzonego przerostu nadnerczy.
Szczególne wyzwanie diagnostyczne stanowią nastolatki i bardzo młode kobiety. W okresie dojrzewania trądzik czy nieregularne cykle są często zjawiskiem zupełnie fizjologicznym. Dlatego u młodych dziewcząt nie stawia się diagnozy PCOS na podstawie pojedynczego badania – potrzebna jest dłuższa obserwacja, zazwyczaj obejmująca kilka lat od pierwszej miesiączki. Dopiero jeśli objawy utrzymują się i nasilają, można rozważyć rozpoznanie zespołu policystycznych jajników. W przypadku kobiet w okresie menopauzy diagnoza jest jeszcze trudniejsza, bo zmiany hormonalne związane z wiekiem mogą maskować wcześniejsze objawy PCOS. W takiej sytuacji lekarz często opiera się na historii pacjentki np. wieloletnich problemach z nieregularnymi cyklami i cechami nadmiaru androgenów w młodszym wieku.
PCOS objawy
Objawy zespołu policystycznych jajników są bardzo zróżnicowane i mogą mieć różne nasilenie u poszczególnych pacjentek. Nie każda kobieta doświadcza wszystkich symptomów PCOS, u jednych dominują zaburzenia miesiączkowania, u innych problemy skórne, metaboliczne lub trudności z zajściem w ciążę. Do najczęściej obserwowanych objawów należą:
- Zaburzenia miesiączkowania – cykle są nieregularne, zbyt rzadkie (rzadziej niż co 35 dni) albo zbyt częste. U części kobiet miesiączka w ogóle nie pojawia się przez kilka miesięcy. Takie nieprawidłowości często świadczą o braku owulacji (anowulacji), co może prowadzić do niepłodności.
- Objawy nadmiaru androgenów – to m.in. hirsutyzm (nadmierne owłosienie na twarzy, brzuchu czy klatce piersiowej w tzw. męskich miejscach), nasilony trądzik oporny na leczenie dermatologiczne czy łysienie typu męskiego w okolicy czołowej lub ciemieniowej.
- Problemy skórne i zaburzenia metaboliczne – część pacjentek ma przebarwienia skóry zwane acanthosis nigricans (ciemniejsze, aksamitne przebarwienia, np. na karku, pod pachami czy w pachwinach), które są związane z insulinoopornością częstym elementem obrazu PCOS mogącym prowadzić do cukrzycy typu 2.
- Trudności z utrzymaniem prawidłowej masy ciała – wiele kobiet z PCOS boryka się z nadwagą lub otyłością, zwłaszcza brzuszną, choć PCOS występuje również u szczupłych pacjentek (tzw. lean PCOS), u których objawy bywają mniej oczywiste, ale nie mniej poważne.
- Zwiększone ryzyko powikłań metabolicznych i sercowo-naczyniowych – PCOS często wiąże się z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, nieprawidłowym poziomem cholesterolu (dyslipidemią), zespołem metabolicznym, a także zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób serca. Te zaburzenia mogą występować niezależnie od masy ciała i wymagają regularnej kontroli stanu zdrowia.
Objawy PCOS oddziałują nie tylko na zdrowie fizyczne, ale również mogą mocno wpływać na sferę psychiczną i emocjonalną. Występujące zaburzenia hormonalne, problemy z płodnością i zmiany w wyglądzie mogą prowadzić do obniżonej samooceny, samopoczucia, depresji i stanów lękowych. Dlatego coraz częściej w leczeniu zespołu policystycznych jajników uwzględnia się wsparcie psychologiczne u pacjentek z tym rozpoznaniem oraz opiekę interdyscyplinarną.
Co to znaczy PCO, PCOS i PCOM?
W praktyce klinicznej skróty PCO (ang. Polycystic Ovary) i PCOM (ang. Polycystic Ovarian Morphology) odnoszą się wyłącznie do obrazu ultrasonograficznego jajnika, w którym widoczna jest zwiększona liczba drobnych pęcherzyków antralnych (zwykle ≥20 o średnicy 2–9 mm) lub powiększona objętość jajnika (>10 ml). Taki obraz określa się jako „morfologię policystyczną”, jednak nie jest on tożsamy z rozpoznaniem zespołu policystycznych jajników (PCOS).
PCOM może występować fizjologicznie, zwłaszcza u nastolatek i młodych kobiet z wysoką rezerwą jajnikową, a także w niektórych fazach cyklu miesiączkowego. U tych pacjentek nie stwierdza się innych objawów charakterystycznych dla PCOS, takich jak zaburzenia owulacji czy hiperandrogenizm. Dlatego obraz PCOM ma znaczenie jedynie pomocnicze i nie powinien być traktowany jako samodzielne kryterium diagnostyczne.
Związek PCOS z insulinoopornością i otyłością
Jednym z kluczowych mechanizmów, który odgrywa rolę w zespole policystycznych jajników, jest insulinooporność. To stan, w którym komórki organizmu stają się mniej wrażliwe na działanie insuliny – hormonu odpowiedzialnego za transport glukozy z krwi do wnętrza komórek. W efekcie we krwi utrzymuje się zbyt wysoki poziom insuliny, co nie tylko sprzyja zaburzeniom gospodarki cukrowej, ale także dodatkowo stymuluje jajniki do produkcji androgenów. Nadmiar tych hormonów nasila objawy PCOS, takie jak trądzik, hirsutyzm czy problemy z owulacją. Konsekwencją insulinooporności jest też zwiększone ryzyko rozwoju chorób metabolicznych. Kobiety z PCOS częściej zmagają się cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, czyli zaburzeniami poziomu cholesterolu i triglicerydów oraz niealkoholowym stłuszczeniem wątroby (NAFLD), które w niektórych przypadkach może przechodzić w stan zapalny i prowadzić do uszkodzenia wątroby.
- Przy PCOS i insulinooporności nie można też pominąć roli masy ciała, ponieważ insulinooporność i nadwaga wzajemnie na siebie oddziałują. Z jednej strony nadmierna waga, zwłaszcza otyłość brzuszna, nasila problemy z gospodarką hormonalną i wrażliwością tkanek na insulinę. Z drugiej strony, sama insulinooporność sprzyja tyciu, co tworzy błędne koło trudne do przerwania. Dlatego właśnie lekarze podkreślają, że nawet niewielka redukcja masy ciała rzędu 5–10%, może przynieść zauważalne efekty, poprawić regularność cykli, obniżyć poziom androgenów i zwiększyć szanse na naturalną owulację – wyjaśnia dr n. med. Marcin Korman, ginekolog-położnik, specjalizujący się w leczeniu niepłodności z Kliniki Bocian w Poznaniu.
Jak PCOS wpływa na owulację i płodność?
PCOS jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności. W prawidłowym cyklu miesięcznym w jajniku dojrzewa pęcherzyk Graafa, z którego uwalnia się komórka jajowa gotowa do zapłodnienia. U kobiet z PCOS proces ten jest często zaburzony. Zamiast jednego dominującego pęcherzyka pojawia się wiele drobnych, które nie dojrzewają do końca. Skutkiem jest brak owulacji (anowulacja) lub owulacje bardzo nieregularne. Dodatkowo na płodność negatywnie wpływa zarówno nadmiar androgenów, jak i insulinooporność. Hormony męskie zakłócają rozwój pęcherzyków jajnikowych, a wysoki poziom insuliny dodatkowo pobudza jajniki do ich produkcji, co jeszcze bardziej utrudnia owulację. To powoduje, że szanse na zapłodnienie są mniejsze, a czas oczekiwania na ciążę często się wydłuża.
- Nie oznacza to jednak, że kobieta z PCOS nie może zostać mamą. Wiele pacjentek zachodzi w ciążę naturalnie, choć czasem wymaga to cierpliwości, zmian nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej i wsparcia medycznego. Warto jednak pamiętać, że ciąża u kobiet z PCOS może być obarczona nieco większym ryzykiem powikłań. Najczęściej obserwuje się cukrzycę ciążową, nadciśnienie tętnicze oraz porody przedwczesne. Dlatego tak istotne jest odpowiednie przygotowanie do ciąży. Modyfikacja stylu życia, normalizacja masy ciała, kontrola poziomu glukozy i hormonów, a także regularne monitorowanie stanu zdrowia już w trakcie ciąży – dodaje dr n. med. Marcin Korman z Kliniki Bocian w Poznaniu.
Kluczowe zasady diety przy PCOS
Dieta w PCOS to jeden z najważniejszych elementów terapii. Choć nie istnieje jedna „cudowna dieta” na zespół policystycznych jajników, odpowiednie odżywianie może poprawić gospodarkę hormonalną, zmniejszyć insulinooporność i ograniczyć nasilenie objawów. Co warto włączyć do diety przy PCOS? Odpowiednie będą m.in.:
- świeże, nieprzetworzone produkty, szczególnie warzywa zielone i liściaste,
- owoce o niskiej zawartości cukru, np. truskawki, maliny, jeżyny,
- zdrowe tłuszcze: awokado, oliwa z oliwek, orzechy, siemię lniane, tłuste ryby morskie,
- pełnowartościowe białko – jaja, chude mięso z dobrego źródła,
- zboża bezglutenowe, np. komosa ryżowa, amarantus, proso.
Czego lepiej unikać przy PCOS? W przypadku zespołu policystycznych jajników szczególnie ważne jest ograniczenie produktów, które nasilają insulinooporność i sprzyjają zaburzeniom hormonalnym. Przede wszystkim należy zrezygnować ze słodyczy, napojów gazowanych oraz węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym, takich jak białe pieczywo, biały ryż czy niektóre owoce o dużej zawartości cukru. Niewskazane są także dania typu fast food, gotowe potrawy oraz wysoko przetworzona żywność, które nie tylko dostarczają pustych kalorii, ale również sprzyjają stanom zapalnym w organizmie. Dodatkowo warto ograniczyć tłuszcze prozapalne, przede wszystkim tłuszcze trans (obecne w fast foodach, wyrobach cukierniczych, chipsach), tłuszcze nasycone (tłuste mięso, wędliny, tłuste sery ale również olej kokosowy), niektóre oleje roślinne np. olej słonecznikowy, kukurydziany, które mogą negatywnie wpływać na gospodarkę hormonalną i metabolizm. Znaczenie ma także sposób jedzenia. Lepiej spożywać kilka mniejszych posiłków dziennie niż dwa bardzo obfite. Zdecydowanie niewskazane są restrykcyjne diety odchudzające i głodówki, choć początkowo mogą powodować szybką utratę wagi, w rzeczywistości rozregulowują gospodarkę hormonalną i sprzyjają wahaniom poziomu cukru.
PCOS a menopauza – jak zmieniają się objawy i potrzeby zdrowotne?
Zespół policystycznych jajników kojarzy się głównie z kobietami w wieku rozrodczym, ale warto wiedzieć, że PCOS nie „znika” po menopauzie, choć jego obraz i konsekwencje się zmieniają. Wraz z wygasaniem czynności jajników zmniejsza się produkcja estrogenów i naturalnie zanika owulacja, co może łagodzić niektóre objawy charakterystyczne dla PCOS, takie jak nieregularne cykle czy trądzik.
Nie oznacza to jednak, że zespół policystycznych jajników przestaje mieć znaczenie kliniczne. Kobiety, które przez lata zmagały się z PCOS, nadal są bardziej narażone na:
- insulinooporność i cukrzycę typu 2,
- nadciśnienie tętnicze,
- zaburzenia lipidowe,
- choroby sercowo-naczyniowe,
- otyłość brzuszną i zespół metaboliczny.
W okresie pomenopauzalnym objawy hiperandrogenizmu (np. hirsutyzm, przerzedzenie włosów) mogą się utrzymywać lub nasilać, ponieważ w organizmie nadal występuje względny nadmiar androgenów w stosunku do estrogenów.
Dlatego kobiety z PCOS, również po menopauzie, powinny pozostać pod opieką lekarza, nie tylko ginekologa, ale również internisty, endokrynologa czy kardiologa. Kluczowe jest monitorowanie parametrów metabolicznych, kontrola ciśnienia krwi, poziomu cukru i lipidów, a także dbanie o zdrowy styl życia, aktywność fizyczną i prawidłową masę ciała.
Leczenie PCOS
PCOS to przewlekłe zaburzenie hormonalne, którego nie da się całkowicie „wyleczyć”, ale można skutecznie kontrolować jego objawy. Podstawą leczenia zespołu policystycznych jajników są zmiany stylu życia – regularna aktywność fizyczna oraz zdrowa, zbilansowana dieta. Taki tryb życia wspiera redukcję masy ciała, poprawia wrażliwość tkanek na insulinę oraz pomaga w regulacji cyklu miesiączkowego.
Jeśli zmiany stylu życia nie przynoszą wystarczającej poprawy przy PCOS, lekarz może zalecić terapię farmakologiczną, dopasowaną indywidualnie do dominujących objawów. W przypadku nieregularnych miesiączek i objawów hiperandrogenizmu (np. trądziku, nadmiernego owłosienia, łysienia typu męskiego) stosuje się leki regulujące cykl hormonalny i obniżające poziom androgenów. W sytuacji stwierdzenia insulinooporności pomocne bywają preparaty poprawiające gospodarkę glukozowo-insulinową.
Kobietom planującym ciążę lekarz może zaproponować leki stymulujące owulację, które zwiększają szanse na naturalne poczęcie. Jeśli mimo leczenia nie dochodzi do zapłodnienia, rozważa się zastosowanie metod wspomaganego rozrodu – od inseminacji domacicznej po zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro). Wybór postępowania zależy od wielu czynników, takich jak wiek pacjentki, wyniki badań, ogólny stan zdrowia czy czas trwania starań o dziecko. Pacjentki z PCOS starające się o dziecko mogą znaleźć pomoc w Klinikach Bocian, specjalizujących się w leczeniu niepłodności.
Choć PCOS może stanowić wyzwanie, odpowiednio dobrane leczenie i wsparcie zespołu specjalistów pozwalają wielu kobietom nie tylko odzyskać równowagę hormonalną i poprawić jakość życia, ale także spełnić marzenie o macierzyństwie.
Najczęściej zadawane pytania o PCOS (FAQ)
1. Czy przy cukrzycy można zajść w naturalną ciążę?
PCOS to zaburzenie przewlekłe, którego nie da się całkowicie wyleczyć. Można jednak skutecznie kontrolować objawy i poprawiać jakość życia dzięki odpowiedniej diecie, aktywności fizycznej, leczeniu farmakologicznemu i jeśli jest taka potrzeba – metodom wspomaganego rozrodu.
2. Czy kobieta z PCOS może zajść w ciążę naturalnie?
Tak, wiele kobiet z PCOS zachodzi w ciążę bez leczenia. Czasami jednak konieczne jest wsparcie. Od leków stymulujących owulację po procedury takie jak inseminacja czy in vitro.
3. Jakie są najczęstsze objawy PCOS?
Do typowych objawów zespołu policystycznych jajników należą nieregularne miesiączki, brak owulacji, nadmierne owłosienie (hirsutyzm), trądzik, łysienie typu męskiego oraz trudności z utrzymaniem prawidłowej masy ciała. U części kobiet pojawiają się także problemy metaboliczne, np. insulinooporność.
4. Jak dieta wpływa na PCOS?
Zdrowa dieta, oparta na produktach o niskim indeksie glikemicznym, bogata w warzywa, białko i zdrowe tłuszcze, pomaga ustabilizować poziom insuliny i hormonów. Ograniczenie słodyczy, przetworzonej żywności i fast foodów może znacząco zmniejszyć objawy PCOS.
5. Czy PCOS zwiększa ryzyko innych chorób?
Tak, kobiety z PCOS częściej zmagają się z insulinoopornością, cukrzycą typu 2, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi czy niealkoholowym stłuszczeniem wątroby. Dlatego tak ważne są regularne badania i zdrowy styl życia.
6. Czy szczupła kobieta może mieć PCOS?
Tak. Choć PCOS często kojarzy się z nadwagą lub otyłością, zespół ten może również występować u kobiet o prawidłowej masie ciała. Taki typ określany jest czasem jako „PCOS u szczupłych” (lean PCOS). Objawy mogą być mniej oczywiste, ale nadal występują zaburzenia owulacji lub hiperandrogenizm. Dlatego masa ciała nie powinna wykluczać podejrzenia PCOS.
7. Kobieta ma regularne miesiączki – czy to znaczy, że nie mam PCOS?
Niekoniecznie. U części kobiet z PCOS cykle są regularne, ale mogą być bezowulacyjne (czyli mimo krwawień nie dochodzi do owulacji). Możliwe jest też dominowanie innych objawów, takich jak trądzik czy hirsutyzm, bez wyraźnych zaburzeń cyklu. Diagnoza opiera się na całościowym obrazie klinicznym i badaniach.
8. Czy każdy obraz policystycznych jajników w USG oznacza PCOS?
Nie. Obraz jajników z dużą liczbą drobnych pęcherzyków może występować u zdrowych kobiet, zwłaszcza w młodym wieku. Aby postawić diagnozę PCOS, konieczne jest spełnienie co najmniej dwóch z trzech kryteriów rotterdamskich, nie tylko badania USG.
9. Czy PCOS zwiększa ryzyko poronień?
Tak, u kobiet z PCOS może występować wyższe ryzyko poronienia, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Może to być związane z zaburzeniami hormonalnymi, insulinoopornością lub innymi współistniejącymi problemami. Dlatego tak ważne jest odpowiednie przygotowanie do ciąży i regularna opieka lekarska.
10. Czy PCOS zwiększa ryzyko nowotworów?
Długotrwałe zaburzenia owulacji i przewlekła ekspozycja błony śluzowej macicy na estrogeny (bez równoważącego działania progesteronu) mogą zwiększać ryzyko rozrostów endometrium, w tym raka trzonu macicy. Regularne miesiączki lub leczenie hormonalne przy PCOS pomagają ograniczyć to ryzyko.
11. Czy kobieta z PCOS potrzebuje leczenia, jeśli nie planuje ciąży?
Tak. Nawet jeśli kobieta nie stara się o dziecko, PCOS może wpływać na jej zdrowie hormonalne, metaboliczne i psychiczne. Leczenie pomaga regulować cykl miesiączkowy, obniża poziom androgenów i zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak cukrzyca, nadciśnienie czy zaburzenia lipidowe.
12. Czy PCOS mija po menopauzie?
Objawy PCOS mogą ulec złagodzeniu po menopauzie, np. cykle stają się nieistotne z uwagi na wygasanie funkcji jajników. Jednak ryzyko chorób metabolicznych, nadciśnienia i zaburzeń lipidowych utrzymuje się. Wymagana jest dalsza kontrola lekarska.
13. Czy da się zapobiec PCOS?
Nie ma sposobu na całkowite zapobieżenie PCOS, ponieważ jego przyczyny są częściowo genetyczne. Jednak zdrowy styl życia, unikanie otyłości i regularna aktywność fizyczna mogą pomóc ograniczyć nasilenie objawów i ryzyko powikłań.
14. Czy PCOS wpływa na libido i życie seksualne?
Tak, zaburzenia hormonalne, obniżona samoocena, zmiany skórne i objawy takie jak hirsutyzm towarzyszące PCOS mogą wpływać na życie intymne. Wsparcie psychologiczne i skuteczne leczenie pomagają poprawić jakość życia seksualnego.
Źródła:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/polycystic-ovary-syndrome
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7846416/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2451847623000040?
Autor
Artykuł przygotowany we współpracy:
